Rak piersi

DEFINICJA I TYPY RAKA PIERSI


Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym w populacji kobiet i stanowi drugą przyczynę zgonów u pacjentek onkologicznych. Należy przy tym mieć na uwadze, że nie każdy guzek piersi jest rakiem, a guzki łagodne występują dużo częściej aniżeli złośliwe. Diagnozę raka stawia się na podstawie biopsji guzka i oceny bioptatu w badaniu histopatologicznym, a także immunohistopatologicznym. Istnieją różnorodne histologiczne typy raka gruczołu piersiowego takie jak:

✅  Rak inwazyjny przewodowy
Najczęstszy rodzaj, gdyż stanowi ok. 70% raków gruczołu piersiowego, nazywany także NST (no special type). Wywodzi się z przewodów mlekowych gruczołu.
✅  Rak inwazyjny zrazikowy
To drugi pod względem częstości (ok. 15%) rak piersi wywodzący się z części zrazikowej gruczołu.
✅  Potrójnie ujemny rak piersi
Jest to typ raka, który nie posiada receptorów estrogenowych, androgenowych, ani HER2. W związku z tym nie można go leczyć za pomocą terapii hormonalnej terapii antyestrogenowej ani blokerem receptora HER2, czyli trastuzumabem (Herceptyna). Pod względem częstości stanowi ok. 15% raków piersi i źle rokuje.
✅  Rak zapalny
Stanowi do 5% raków piersi. Charakteryzuje się zatykaniem drobnych naczyń chłonnych w piersi przez komórki nowotworowe, co jest przyczyną reakcji zapalnej i wtórnego pojawienia się takich objawów jak zaczerwienienie, obrzęk, stwardnienie, czy ocieplenie. Z tego powodu może być pomylony z zapaleniem infekcyjnym. Należy pamiętać, że jeśli objawy zapalenia gruczołu piersiowego występuja u kobiety, która nie jest w ciąży ani nie karmi piersią zawsze należy podejrzewać raka.
✅  Rzadkie typy raka piersi
W tej grupie znajdują się rzadko wystepujące nowotwory, których komórki posiadają specyficzne cechy w badaniu histopatologicznym. Przykłady: rak rdzeniasty, rak papilarny, rak śluzowy, rak tubularny (cewkowy), rak torbielowato-gruczołowy, rak metaplastyczny, rak płaskonabłonkowy, chłoniak, guz liściasty i mięsaki.
✅  Rak przewodowy in situ (DCIS) / przediwazyjny
Jak nazwa wskazuje jest to rak przewodowy uchwycony przy pomocy badań przesiewowych na bardzo wczesnym etapie dzięki czemu prawdopodbieństwo całkowitego wyleczenia jest bardzo wysokie. 
✅  Rak zrazikowy in situ (LCIS) / przediwazyjny
Jest to kolejny rodzaj wczesnego raka przediwazyjnego. 
✅  Rak Pageta
Jest to nowotworu złośliwego w obrębie brodawki sutkowej.

KLASYFIKACJA MOLEKULARNA


Poza opisanym wcześniej określeniem histopatologicznym raka piersi, w kontekście planowania terapii bardzo ważna jest również ocena molekularna nowotworu. Klasyfikacja molekularna / immunohistopatologiczna obejmuje następujące typy raka piersi:

✅ Typ luminalny A z obecnymi receptorami estrogenowymi.
✅ Typ luminalny B z komórkami o niskim stopniu zróżnicowania i z niewielką ilością receptorów estrogenowych.
✅ Typ HER2 zawierający receptory naskórkowego czynnika wzrostu.
✅ Typ bazalny, w większości potrójnie ujemny. 

CZYNNIKI RYZYKA RAKA PIERSI


Czyniki ryzyka obejmują płeć żeńską, wiek >50 rż, otyłość, niska aktywność fizyczna, długie zamieszkanie w kraju wysokorozwiniętym, długotrwałe przyjmowanie leków antykoncepcyjnych opartych o estrogeny oraz hormonalnej terapii zastępczej, brak ciąż lub późne ciąże, obciążenie rodzinne, mutacje genetyczne BRCA1 i BRCA2, wczesny wiek pierwszej miesiączki i późny wiek ostatniej miesiączki, wcześniejsze zachorowanie na raka przeciwnej piersi, raka jajnika lub raka trzonu macicy; wcześniejsze wykrycie niektórych postaci zmian łagodnych w piersiach (atypowy rozrost przewodowy ADH, atypowy rozrost zrazikowy ALH, atypia nabłonkowa płaska FEA, brodawczak obwodowy), wcześniejsza radioterapia obszaru klatki piersiowej.

OBJAWY RAKA PIERSI


Wczesny rak piersi jest całkowicie bezobjawowy! Objawy, które definitywnie powinny zaniepokoić to wyczuwalny guzek lub zgrubienie w obrębie piersi, zmiana kształtu piersi, zmiany koloru lub tekstury skóry, wyciek płynu lub krwi z brodawki sutkowej, zmiana pozycji lub kształtu brodawki, a także zmiana stanu skóry na brodawce.

PROFILAKTYKA RAKA PIERSI


W ramach profilaktyki pierwotnej należy usunąć możliwe do zniwelowania czynniki ryzyka opisane wcześniej. Z kolei w ramach profilaktyki wtórnej powinno się przeprowadzać dokładne samobadanie piersi co najmniej raz w miesiącu oraz określone badania obrazowe.

W przypadku kobiet bez obciążenia rodzinnego wykonuje się badania profilaktyczne, w tym od 50 do 70 rż co 2 lata mammografię, która jest optymalną metodą do obrazowania starszych piersi o typie tłuszczowym, a niezależnie od niej już od wcześniejszych lat życia także co rok badania USG piersi; badanie USG jest optymalne do oceny młodych piersi gruczołowych.

Kiedy rozpocząć profilaktyczne badanie USG piersi? Pierwsze badanie USG u kobiet warto przeprowadzić już przed rozpoczęciem współżycia płciowego, a także przed rozpoczęciem przewlekłego przyjmowania środków antykoncepcyjnych. U kobiet obciążonych wysokim ryzykiem profilaktyczne badania USG należy rozpocząć najpóźniej od 25 rż.

W przypadku kobiet obciążonych rodzinnie kancerogennymi mutacjami genetycznymi (BRCA1, BRCA2) badania profilaktyczne przeprowadza się przy zastosowaniu rezonansu magnetycznego nawet co 6-12 miesięcy. W odpowiednio uzasadnionych przypadkach zalecone może być prewencyjne usunięcie obu piersi (obustronna mastektomia) wraz z ewentualnym usunięciem jajników, ale po urodzeniu zaplanowanej ilości dzieci.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE


Obrazowe badania diagnostyczne piersi obejmują badanie rezonansem magnetycznym (MRI), mammografię (MMG), mammografię spektralną (CESM), tomosyntezę (DBT), badanie USG z zastosowaniem dopplera i elastografii, automatyczne badanie USG (ABUS).

Po wykryciu guzka w badaniu obrazowym i odpowiednim jego zakwalifikowaniu przy uwzględnieniu skali BIRADS, przeprowadza się biopsję piersi. Istnieje kilka rodzajów biopsji, a najistotniejsze z nich to klasyczna biopsja gruboigłowa, biopsja wspomagana próżnią (VAB), otwarta biopsja chirurgiczna. W odpowiednio zakwalifikowanych przypadkach podczas biopsji niewielkich guzków można podjąć próbę całkowitego ich usunięcia w ramach procedury biopsji wspomaganej próżnią; mówi się wtedy o tzw. VAE (vacuum assisted excision). Biopsję piersi wykonuje się najczęściej pod kontrolą USG i mammografii, rzadziej MRI. Ze względu na postęp technologiczny otwarte biopsje chirurgiczne przeprowadzane są obecnie nieczęsto.

Mikroskopowy wyniki biopsji piersi (gruboigłowej i VAB) przyporządkowuje się do kategorii patologicznych w zakresie od B1 do B5, które określają prawdopodobienstwo złośliwości ocenianej tkanki guza. Na podstawie kategorii patologicznej planuje się dalsze postępowanie lecznicze i ewentualne rozszerzenie diagnostyki. Kategorie patologiczne nie są pojęciem równoznacznym z ostatecznym rozpoznaniem histopatologicznym ani molekularnym. Rozpoznanie histopatologiczne w biopsji gruboigłowej oraz VAB jest zwykle, choć nie zawsze możliwe. W kontekście czułości rozpoznania histopatologicznego biopsja VAB ma istotną przewagę na tradycyjna biopsją gruboigłową. 

Przed rozpoczęciem leczenia ważnym elementem planowania jest również badanie molekularne tkanki guza, tj. ocena występowania w materiale biopsyjnym receptorów estrogenowych, progesteronowych, receptorów HER2 oraz antygenu Ki-67.

W przypadku podejrzenia rodzinnego obciążenia rakiem piersi i rakiem jajnika wykonuje się ocenę mutacji w genach BRCA1, BRCA2, TPS3, PALB2, CHEK2, NBN, CDKN2A w badaniu z krwi. Interpretacja otrzymanych wyników badań genetycznych przeprowadzana jest przez lekarza genetyka.

W celu oceny zaawansowania choroby onkologicznej i wykrycia ewentualnych przerzutów nowotworowych wykonuje się różnorodne badania obrazowe, w tym TK, MRI, RTG, USG, CEUS, PET, scyntygrafię.

STADIA ZAAWANSOWANIA RAKA PIERSI


W celu określenia zaawansowania raka piersi stosuje się skalę TNM, w której T (ang. tumor) określa stopień zaawansowania i wielkość właściwego guza w gruczole, N (ang. node) opisuje rozprzestrzenienie się komórek nowotworowych do różnych grup węzłów chłonnych, a M (ang. metastasis) określa obecność przerzutów odległych. 

LECZENIE RAKA PIERSI


Leczenie raka gruczołu piersiowego jest wielodyscyplinarne i obejmuje kilka obszarów terapeutycznych. Podstawą leczenia raka piersi jest postępowanie zabiegowe, zawsze jeśli tylko jest to możliwe i uzasadnione. W zależności od etapu oraz zaawansowania choroby leczenie zabiegowe obejmować może metody oszczędzające pierś (BCT, breast conserving treatment) lub metody radykalnego odjęcia piersi (mastektomia).

Przykładami metod oszczędzających są zabiegowe usunięcie guzka przy procedury wspomaganej próżnią (tzw. VAE) oraz właściwe metody chirurgiczne takie jak kwadrantektomia / segmentektomia, lumpektomia, tumorektomia. Podczas operacji chirurgicznych dąży się do usunięcia guza z optymalnie szerokim marginesem tkanek zdrowych w ten sposób, aby zminimalizować ryzyko miejscowej wznowy, a przy tym uzyskać dobry efekt kosmetyczny.

Oprócz samego zabiegu / operacji piersi bardzo ważna jest ocena miejscowych i sąsiadujących węzłów chłonnych pod kątem obecności ewentualnych przerzutów raka do węzłów. Pierwszy miejscowy węzeł na drodze naczynia chłonnego biegnącego od guza nazywany jest węzłem wartowniczym. Miewa on różnorodne umiejscowienie, a zlokalizować go można różnymi metodami, w tym USG oraz metodami z użyciem kontrastów barwnikowych lub magnetycznych. Węzeł wartowniczy podlega usunięciu podczas właściwego zabiegu operacyjnego piersi. W przypadku obecności przerzutów w węzłach pachowych również i one podlegają resekcji niezależnie od rodzaju zabiegu na samej piersi, za wyjątkiem rozsianej do odległych obszarów choroby nowotworowej. 

Powikłaniem usunięcia węzłów pachowych jest zwykle obrzęk kończyny górnej. Obrzęk ten leczy się przy pomocy fizjoterapii, a w przypadku jej nieskuteczności wykonuje się zabiegi naprawcze naczyń chłonnych, np. zespolenia limfatyczno-żylne (LVA).

Uzupełnieniem leczenia zabiegowego jest radioterapia, czyli naświetlanie nowotworu przy pomocy promieniowania rentgenowskiego. Jako element terapii radykalnej ma na celu miejscowe zniszczenie pozostałych po operacji komórek rakowych i zmniejszenie ryzyka nawrotu. Radioterapię pozabiegową wykonuje się zawsze w przypadku raków inwazyjnych; w przypadku raków nieiwazyjnych możliwe jest odstąpienie od niej. Napromienianie polega zwykle na sekwencyjnym podaniu na całą pierś ustalonej dawki promieniowania oraz boostera bezpośrednio na lożę po wyciętym guzie. Booster może być podany za pomocą teleradioterapii, brachyterapii lub w ramach radioterapii śródoperacyjnej. 

Niepożądanym oddziaływanem radioterapii są zwykle miejscowe stany zapalne skóry, a w odległej perspektywie zwłóknienia i zesztywnienia tkanek. W przypadku objęcia promieniowaniem głębiej leżących narządów klatki piersiowej może dojść do ich uszkodzenia (płuca, serce, przełyk). Radioterapię na różne sposoby wykorzystuje się także w leczeniu paliatywnym. 

Uzupełnieniem leczenia chirurgicznego jest również terapia farmakologiczna. Leczenie farmakologiczne przed zabiegiem operacyjnym określa się jako terapię neoadjuwantową, której celem jest m.in. zmniejszenie objętości guza i poprawę warunków zabiegu. Leczenie farmakologiczne pooperacyjne określa się jako terapię adjuwantową, której celem jest m.in. zmniejszenie ryzyka wznowy raka. 

W ramach farmakoterapii stosuje się kilka grup leków: leki hormonalne, chemioterapeutyki, leki biologiczne.

Hormonoterapia w raku piersi oparta jest o grupy leków wpływające na układ estrogenowy. Analogi GnRH (goserelina, tryptorelina) hamują produkcję estrogenów w jajnikach. Obwodową, niejajnikową produkcję estrogenów hamują blokery enzymu aromatazy (anastrazol, letrozol, eksemestan). Przykładem selektywnego modulatora receptora estrogenowego w komórkach rakowych jest lek tamoksyfen. Terapeutykiem zmniejszającym ilość receptorów estrogenowych jest z kolei fulwestrant. Wymienione leki hormonalne są podstawą leczenia w przypadku obecności receptorów estrogenowych w komórkach raka. Działaniami niepożądanymi terapii hormonalnej są objawy menopauzalne. Poważne powikłania leczenia tamoksyfenem obejmują zakrzepicę żylną, zatorowość płucna, osteoporozę i jaskrę.

Chemioterapię stosuje się m.in. w przypadku guzów szybko rosnących, przy przerzutach odległych, w rakach bez receptorów estrogenowych ani progesteronowych, a podstawą kwalifikacji do chemioterapii jest podtyp molekularny nowotworu. Przykłady chemioterapeutyków używanych w raku piersi obejmują antracykliny (doxorubicyna), taksoidy (paklitaksel), antymetabolity (kapecytabina, 5-fluorouracyl, metotreksat), leki alkilujące (cyklofosfamid), leki antymitotyczne (winkrystyna), inhibitory PARP (olaparyb), a także leki nowej generacji jak abemacyklib.

Lekami biologicznymi (immunologicznymi) stosowanymi w leczeniu raka piersi są blokery receptora HER2 (human epidermal growth factor receptor 2) takie jak trastuzumab i pertuzumab. Ich działania niepożądane obejmują reakcje uczuleniowe i działanie kardiotoksyczne. 

Dokładna metodyka i całościowy plan terapii raka piersi zależą od takich czynników jak rodzaj histopatologiczny nowotworu, typ immunohistologiczny, stopień zaawansowania i rozprzestrzenienia nowotworu w organizmie, obecność obciążających mutacji onkogennych oraz innych warunków zdrowotnych. 

W przypadku choroby nowotworowej często podawane się leki wzmacniające kości z grupy bifosfonianów. Z kolei w ramach przygotowania organizmu do intensywnego leczenia przeciwnowotworowego i operacyjnego przeprowadza się tzw. prehabilitację, której częścią jest przygotowanie dietetyczne oraz podawanie specjalnych preparatów żywieniowych.

BADANIA KONTROLNE PO LECZENIU


Charakter oraz częstotliwość badań kontrolnych po leczeniu radykalnym określane są przez lekarza onkologa. Obejmować mogą takie badania obrazowe jak: tomografia komputerowa, mammografia, RTG klatki piersiowej, scyntygrafia, USG węzłów chłonnych, USG jamy brzusznej, CEUS wątroby, badanie ginekologiczne. Badania kontrolne, czyli tzw. follow-up, przeprowadzane są przez okres od 5 do 20 lat.

ODTWORZENIE PIERSI


Po operacji mastektomii ze względów psychologicznych oraz estetycznych dąży się do odtworzenia możliwie pierwotnego kształtu piersi. Nie zawsze jest to możliwe od razu po głównym zabiegu. Pacjentki wymagają często najpierw zwiększenia powierzchni skóry, co uzyskuje się poprzez wszczepienie tymczasowego ekspandera, którego objętość powoli, bo przez kilkanaście tygodni dopełnia się płynem, aż do osiągnięcia docelowego nadmiaru powierzchni płata skórnego. Dopiero w następnej kolejności wszczepiany jest implant piersiowy.

Istnieją dwie zasadnicze metody wszczepienia implantu, tj. pod mięsień piersiowy (subpektoralnie) lub nad mięsień piersiowy (prepektoralnie). Metoda prepektoralna jest bardziej fizjologiczna, jednakże wymaga dodatkowego wszczepienia stabilizującej siatki. Należy mieć na uwadze, że odtwarzanie piersi po zabiegu mastektomii w ramach leczenia onkologicznego nie jest dokładnie tym samym, co powiększanie piersi z przyczyn nieonkologicznych.

Odległym powikłaniem wszczepienia protezy piersiowej może być powstanie w jej sąsiedztwie chłoniaka. Chłoniak jest nowotoworem o cechach złośliwych wywodzącym się z układu krwi, a omawianym, okołoimplantowym rodzajem chłoniaka o typie nieziarniczym jest BIA-ALCL (ang.: breast implant associated anaplastic large cell lymphoma). BIA-ALCL występuje z częstością 1/30.000 wszczepionych implantów; pojawia się zwykle po 8 latach od operacji, ale może również dużo wcześniej, bo po kilkunastu miesiącach. Pod względem patomorfologicznym przybiera pierwotnie postać wysięku wokół implantu, jak i postać litą, czyli guza. W kontekście BIA-ALCL pacjentkę zawsze powinna zaniepokoić każda zmiana kształtu piersi z implantem, pojawienie się guzka lub tkliwości piersi. W przypadku w/w dolegliwości należy pilnie zgłosić się do lekarza w celu wykonania badania USG. Wcześnie wykryty BIA-ALCL jest wyleczalny, a postępowaniem z wyboru jest usunięcie implantu wraz z otaczającą torebką z tkanki łącznej.

ZAPAMIETAJ !


Badania profilaktyczne ratują życie! Dlaczego? Gdyż pozwalają wychwycić czynniki ryzyka nowotworu lub wykryć go we wczesnym, całkowicie wyleczalnym etapie. 


Dziękujemy uprzejmie za przeczytanie artykułu. Napisz do nas, jeśli potrzebujesz zarezerwować konsultację u lekarza lub wykonać badanie USG gruczołu piersiowego. Zespół lekarzy w Opiece Medycznej Golden Care już od 2011 roku służy pomocą!

 

Uwaga! Niniejszy artykuł ani żaden na portalu nie zastępuje konsultacji lekarskiej i nie jest podstawą do podejmowania samodzielnych decyzji diagnostycznych ani terapeutycznych. Każdy problem zdrowotny należy konsultować indywidualnie z lekarzem.